调查点名称:_________________调查人:________________联系电话:__________________调查日期:_________年______月______日
门牌号 |
户主 姓名 |
户内居住人口数 |
家庭成员姓名 |
性别 |
年龄 |
职业 |
是否出现以下症状 |
发病日期 |
最近14天外出情况 |
是否接受采样检测 |
采样检测结果 |
是否列入病例管理 |
备注 |
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皮疹 |
发热 ℃ |
肌肉痛 |
关节痛 |
结膜炎 |
其他社区、村 |
外市 |
外省 |
国外 |
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填写说明:1. 症状:如有相应症状,则填写出现日期;2. 外出史:如有外出,则填地址;3. 如有联系方式请填在备注栏。
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